□ 수술

□ 시술

□ 검사

□ 마취

□ 의식하진정

동의서

표준약관 제10003호

(2016. 6 . 22. 개정)

등록번호

성   명

1. 환자의 현재 상태(검사결과 및 환자의 고지에 따라 유/무/미상으로 나누어 기재)

진단명
수술, 시술, 검사명
참여 의료진	주치의 (집도의 1)	(이름: )	□전문의(전문과목: ), □일반의(진료과목: )
	주치의 (집도의 2)	(이름: )	□전문의(전문과목: ), □일반의(진료과목: )
시행예정일
과거병력 (질병․상해 전력)			알레르기
특이체질			당뇨병
고 ․ 저혈압			마약사고
복용약물			기도이상 유무
흡연여부			출혈소인
심장질환 (심근경색증 등)			호흡기질환 (기침․가래 등)
신장질환 (부종 등)			기타

* 수술참여 집도의가 다수인 경우 모두 기재해 주시기 바랍니다.

주치의(집도의1,2) 기재란 기재요령: 주치의(집도의 1) 항목에는 환자의 주치의(집도의) 정보를 기재, 주치의(집도의 2) 항목에는 당해 수술·시술 등에 있어 주치의(집도의 1) 이외에 추가적으로 주치의의 역할(주된 수술역할 등)을 담당하는 의사가 있는 경우에 한하여 작성

2. 설명사항

* 각 항목의 구체적인 내용은 수술․시술․검사의 특성에 따라 개별적으로 기재할 수 있습니다.

* 개별적 기재 내용 중 중요한 사항에 대하여는 굵은 글씨로 표시하거나 밑줄을 강조하는 것이 바람직합니다.

가. 수술(시술․검사)의 경우 설명사항

① 수술(시술 ․ 검사)의 목적 및 효과

② 수술과정 및 방법, 수술(시술 ․ 검사)부위 및 추정 소요시간

③ 발현 가능한 합병증(후유증)의 내용, 정도 및 대처방법

④ 수술(시술 ․ 검사)관련 주의 사항(수술 후 건강관리에 필요한 사항)

⑤ 수술(시술․검사)방법의 변경 또는 수술 범위의 추가 가능성

수술(시술·검사) 과정에서 환자의 상태에 따라 부득이하게 수술(시술)·검사) 방법이 변경되거나 수술범위가 추가될 수 있습니다. 이 경우, 환자 또는 대리인에게 추가로 설명하여야 하는 사항이 있는 경우에는 수술(시술·검사)의 시행 전에 이에 대하여 설명하고 동의를 얻도록 합니다.

다만, 수술의 시행 도중에 환자의 상태에 따라 미리 설명하고 동의를 얻을 수 없을 정도로 긴급한 수술방법의 변경 또는 수술 범위의 추가가 요구되는 경우에는 이에 따른 수술의 시행 후에 지체 없이 그 변경 또는 추가의 사유 및 수술의 시행결과를 환자 또는 대리인에게 설명하도록 합니다.

⑥ 주치의(집도의)의 변경 가능성

수술(시술·검사) 과정에서 환자의 상태 또는 의료기관의 사정(응급환자의 진료, 주치의(집도의)의 질병·출산 등 일신상 사유, 기타 변경사유:        )에 따라 부득이하게 주치의(집도의)가 변경될 수 있습니다. 이 경우 수술(시술·검사)의 시행 전에 환자 또는 대리인에게 구체적인 변경사유를 설명하고 서면동의를 얻도록 합니다.

다만, 수술의 시행 도중에 환자의 상태에 따라 미리 설명하고 동의를 얻을 수 없을 정도로 긴급한 집도의의 변경이 요구되는 경우에는 이에 따른 수술의 시행 후에 지체 없이 구체적인 집도의의 변경 사유 및 수술의 시행결과를 환자 또는 대리인에게 설명하도록 합니다.

⑦ 기타사항

등록번호

성   명

나. 의식하진정의 경우 설명사항

① 의식하진정의 목적 및 효과

진정제를 투여하여 환자를 어느 정도 진정상태에 도달하게 한 후 검사(시술)를 함으로써 검사(시술)에 따르는 불편함을 경감시켜주는 효과가 있습니다. 그러나 환자를 마취한 상태로 하는 검사(시술)는 아니며 환자의 협조가 가능한 진정 상태에서 검사(시술)를 합니다.

② 발현가능한 합병증(후유증)의 내용, 정도 및 대처방법

환자의 상태에 따라서는 적정량의 약제를 사용하였음에도 불구하고 수면이나 적정한 정도의 진정상태에 도달하지 못하거나 오히려 환자의 협조도가 낮아져 검사(시술) 자체가 어려워지는 수도 있습니다.

부작용은 호흡곤란 및 저산소증과 같은 호흡기계 합병증, 맥박이 빨라지는 등의 심혈관계 합병증, 낙상 등이 발생할 수 있으나 대개는 특별한 조치 없이 좋아집니다. 그러나 드물지만 호흡과 심장이 정지되어 생명이 위협받는 경우가 발생하기도 하며 과민 반응에 의한 응급조치가 필요한 경우도 있습니다. 따라서 호흡기 질환으로 폐기능에 장애가 있거나, 신장이나 심장질환이 있는 경우에는 주의를 요합니다.

③ 의식하진정시 주의 사항

의식하진정 후에는 완전한 회복을 위하여 안정이 필요하며 검사 당일에는 운전을 하지 말아야 하고 중요한 약속이나 업무는 피해야 합니다.

다. 마취의 경우 설명사항

① 현 환자상태에 적합한 마취방법

□ 전신마취  □ 척추마취  □ 국소마취(마취부위 : DDDOO))  □ 기타

② 발현가능한 부작용(후유증)의 내용, 정도 및 대처방법

등록번호

성   명

③ 마취 방법의 변경 가능성

수술 준비 중 환자의 상태에 따라 부득이하게 마취방법이 변경될 수 있습니다. 다만, 이에 따라 환자 또는 대리인에게 추가로 설명하여야 하는 사항이 있는 경우 수술을 시행하기 전에 이에 대하여 설명하고 동의를 얻기로 합니다.

④ 기타 사항(예시: 환자가 특별히 원하는 마취방법의 위험성)

설 명 의 사 :                 (서명 또는 날인)

설 명 의 사 :                 (서명 또는 날인)

* 마취통증의학과 의사가 마취에 관한 사항을 별도로 설명하는 등 설명의사가 여럿일 경우 설명한 부분을 특정하여 각자 서명 또는 기명․날인할 수 있습니다.

나는 다음의 사항을 확인하고 동의합니다.

① 나(또는 환자)에 대한 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)의 목적·효과·과정·예상되는 합병증·후유증 등에 대한 설명(필요시 별지 포함)을 의사로부터 들었음을 확인합니다.

② 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)로서 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 예상치 못한 사고가 생길 수 있다는 점을 위 ①의 설명으로 이해했음을 확인합니다.

③ 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)에 협력하고, 이 동의서 제1조의 환자의 현재 상태에 대해 성실하게 고지할 것을 서약하며, 이에 따른 의학적 처리를 주치의의 판단에 위임하여 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)을 하는 데에 동의합니다.

④ 수술(시술·검사) 방법의 변경 또는 수술범위의 추가 가능성에 대한 설명을 이 수술(시술·검사·마취·의식하진정)의 시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.

⑤ 주치의(집도의)의 변경 가능성과 사유에 대한 설명을 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)의 시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.

등록번호

성   명

등록번호

성   명

2 0    년    월      일     시     분

환   자   명 :                          (서명 또는 날인)

주민등록상의 생년월일:                 집전화:

주소:                                  휴대전화:

대리인(환자의        ):                 (서명 또는 날인)

주민등록상의 생년월일:                  집전화:

주소:                                   휴대전화:

* 대리인이 서명하게 된 사유

□ 환자의 신체적․정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함

□ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백함

□ 환자 본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함

(이 경우 별도의 위임계약서를 본 동의서에 첨부하여야 합니다)

□ 기타

* 의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있습니다.(이 동의서에 첨부함)

* 환자(또는 대리인)는 이 동의서 또는 별지 사본에 대한 교부를 요청할 수 있으며, 이 요청이 있을 경우 지체 없이 교부하도록 합니다. 단, 동의서 또는 별지 사본 교부 시 소요되는 비용을 청구할 수 있습니다.

* 수술(검사, 시술) 후 보다 정확한 진단을 위하여 추가로 특수 검사를 시행할 수 있으며, 이 경우 추가비용을 청구할 수 있습니다.

※ 환자, 대리인, 연대보증인(연대보증인이 있는 경우에 한한다.)이 각자 제출(첨부)하여야 할 서류(다음 중 하나에 의함)

1. 주민등록증 사본

2. 운전면허증 사본

3. 여권 사본

4. 외국인등록증 사본

5. 환자와 가족관계에 있는 경우, 가족관계증명서 등 가족관계에 있음을 증명할 수 있는 서류(원본 또는 사본)

6. 기타 대리인이 본`인임을 증명할 수 있는 증서 또는 문서(원본 또는 사본)

※ (유의사항) 환자 등은 위 서류를 첨부함에 있어 주민등록번호 중 뒷자리 숫자 7개가 인식될 수 없도록 제출하여야 함(주민등록번호 전체가 표시되어서는 안 됨). 만약, 제출되는 서류에 주민등록번호 전체가 표시되어 있는 경우, 병원은 뒷자리 숫자 7개가 인식될 수 없도록 조치하여 함

병원(의원)장 귀하