보건복지부 고시 제2015 - 169호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-161호, 2015.9.16.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2015년 9월 24일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료, 제9장 처치 및 수술료 등 및 Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등 중 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 별지 1과 같이 각각 변경한다.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등에 항목, 제목 및 세부인정사항을 별지 2와 같이 각각 신설한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료, 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 및 Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등 중 일부를 별지 3과 같이 각각 삭제한다.

부      칙

이 고시는 2015년 10월 1일부터 시행한다.

[별지1]

변 경

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나339 갑상선자극면역글로불린	나339 갑상선자극면역글로불린검사(TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin) 인정기준	나339 갑상선자극면역글로불린(TSI: Thyroid Stimulating immunoglobulin)검사의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단·치료효과 평가·예후 추적 등에 실시한 경우 인정 나. 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기 및 동 산모에서 태어난 신생아에게 실시 시 각각 1회 인정 다. 신생아 선별검사 결과 갑상선 기능저하증이 의심되는 신생아로서 자가면역성 갑상선질환이 있는 산모에서 태어난 경우에 실시 시 1회 인정
나421 알파피토프로테인	α-Feto protein검사의 적응증별 인정횟수	종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-Fetoprotein(AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 악성종양 치료 시 - 수술 전·후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2∼3개월에 1회씩 인정 - 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술 후 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회씩 인정 - Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1∼2개월에 1회, 2년째는 2∼3개월에 1회, 3년째는 3∼6개월에 1회, 5년까지는 6∼12개월에 1회, 그 이후는 연 1회 인정 나. 간암 조기진단 시 : 간암의 고위험군[간경변, 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3∼6개월 간격으로 인정

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	요관경 또는 방광경을 이용한 요관 이상 부위의 양측 수술시 수가산정방법	요관경(또는 방광경)을 이용하여 요관 이상 부위에서 동일 수술을 동시에 양측으로 시술하는 경우에는 한 측은 소정점수의 100%, 다른 측은 소정점수의 50% [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.

Ⅲ. 치료재료

4. 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세부인정사항
	External Nasal Splint 와 Internal Nasal Splint 치료재료의 인정기준	External Nasal Splint 와 Internal Nasal Splint는 코 부위 외상 또는 수술 후 부종경감 및 압박고정, 비중격 지지 및 비내 유착 감소 목적으로 사용 시 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 1. External Nasal Splint - 비골 또는 비사골 골절 정복술 2. Internal Nasal Splint 가. 적응증 1) 비골 또는 비사골 골절 정복술 2) 비중격교정술 또는 성형술 3) 비내유착분리술 4) 비중격혈종 또는 농양절개술 5) 하비갑개절제술 또는 점막하절제술 나. 인정개수 상기 수술시 1PAIR(쌍) 범위 내에서 인정함

[별지2]

신 설

Ⅰ. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세부인정사항
자580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	인공중이이식은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상: 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. - 아 래 - 1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 나. 인정개수 인공중이이식기는 1SET[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 다. 시설·장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함

[별지3]

삭 제

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	위암 수술후 재발 확인을 위한 Tumor Marker 검사 인정기준	위암 수술후 재발 및 전이여부 확인 위하여 tumor marker검사시 수술전에 실시한 종목을 수술후에 추적 관찰하여야 하므로 위암 수술 전․후로 각각 최대 3종까지 인정함.
종양표지자검사	Tumor Marker 검사의 인정기준	Tumor Marker검사는 악성종양(암)을 제외한 질환에는 타 검사방법이 있으므로 별도 인정할 수 없으며, 악성종양(암) 환자의 경우 또는 악성종양이 의심되는 경우에는 그 질환에 해당되는 장기별 Specific Marker를 산정할 수 있음.

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

항 목	제 목	세부인정사항
다308 심장스캔	Doxorubicin 투여전후에 실시한 다308 심장스캔 인정기준	Doxorubicin의 심독성 여부를 확인하기 위해 실시한 다308 심장스캔의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 약제 투여전 baseline으로 실시하는 경우 (1) 과거에 anthracycline계 항암제(daunorubicin, doxorubicin)를 투여한 경우 (2) 70세 이상의 고령 환자 (3) 과거에 chest radiation therapy를 받은 경우 (4) 과거 병력상 cardiac disease, 고혈압이 있은 경우 나. 약제 투여 전․후에 실시하는 경우 (1) Cardiotoxicity evidence 범주에 속하는 임상 증상이 있는 경우 (가) Heart failure에 준하는 증상 또는 징후 (나) EKG상 ST-T change 또는 부정맥 등 (2) Cardiotoxicity를 일으킬 수 있는 Doxorubicin 투여용량 : 300㎎/㎡ 이상 투여시

Ⅲ. 치료재료

4. 처치 및 수술료 등

제 목	세부인정사항
비골골절교정술시 사용한 Denver Nasal Splint의 별도 산정여부	비골골절 정복술후 비골위에 부종과 혈종의 방지 및 골절부위의 고정 등의 목적으로 사용한 “Denver Nasal Splint”에 대하여 검토한 결과, 동 재료는 비골골절교정술의 소정 수기료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.
자궁경관봉축술 시행시 Mersilene tape 인정여부	자궁경관봉축술 시행시 대부분의 요양기관이 값싼 Silk, Nylon 등으로 소기의 목적을 달성하고 있으므로 Mersilene tape은 별도 산정할 수 없음.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 제2장 검사료			Ⅰ. 행위 제2장 검사료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
일반사항	위암 수술후 재발 확인을 위한 Tumor Marker 검사 인정기준	위암 수술후 재발 및 전이여부 확인 위하여 tumor marker검사시 수술전에 실시한 종목을 수술후에 추적 관찰하여야 하므로 위암 수술 전․후로 각각 최대 3종까지 인정함.			<삭 제>
나339 갑상선자극면역글로불린	나339 갑상선자극면역글로불린검사(TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin) 인정기준	나339 갑상선자극면역글로불린(TSI : Thyroid Stimulating immunoglobulin)검사는 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단․치료효과 평가․예후 추적 등에 실시한 경우 인정함. 다만, 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기에 실시시 1회 인정함.	나339 갑상선자극면역글로불린	나339 갑상선자극면역글로불린검사(TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin) 인정기준	나339 갑상선자극면역글로불린(TSI: Thyroid Stimulating immunoglobulin)검사의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단·치료효과 평가·예후 추적 등에 실시한 경우 인정 나. 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기 및 동 산모에서 태어난 신생아에게 실시 시 각각 1회 인정 다. 신생아 선별검사 결과 갑상선 기능저하증이 의심되는 신생아로서 자가면역성 갑상선질환이 있는 산모에서 태어난 경우에 실시 시 1회 인정
종양표지자검사	Tumor Marker 검사의 인정기준	Tumor Marker검사는 악성종양(암)을 제외한 질환에는 타 검사방법이 있으므로 별도 인정할 수 없으며, 악성종양(암) 환자의 경우 또는 악성종양이 의심되는 경우에는 그 질환에 해당되는 장기별 Specific Marker를 산정할 수 있음.			<삭 제>
나421 알파피토프로테인	α-Fetoprotein검사의 인정횟수	종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-Fetoprotein (AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 악성종양 치료 시 - 수술 전·후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회씩 인정 - 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술 후 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회씩 인정 - Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1～2개월에 1회, 2년째는 2～3개월에 1회, 3년째는 3～6개월에 1회, 5년까지는 6～12개월에 1회, 그 이후는 연 1회 인정 나. 간암 조기진단 시 : 간암의 고위험군[간경변, 40세 이상 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3-6개월 간격으로 인정	나421 알파피토프로테인	α-Fetoprotein검사의 적응증별 인정횟수	종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-Fetoprotein(AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 악성종양 치료 시 - 수술 전·후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2∼3개월에 1회씩 인정 - 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술 후 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회씩 인정 - Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1∼2개월에 1회, 2년째는 2∼3개월에 1회, 3년째는 3∼6개월에 1회, 5년까지는 6∼12개월에 1회, 그 이후는 연 1회 인정 나. 간암 조기진단 시 : 간암의 고위험군[간경변, 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3∼6개월 간격으로 인정
제3장 영상진단 및 방사선 치료료			제3장 영상진단 및 방사선 치료료
다308 심장스캔	Doxorubicin 투여전후에 실시한 다308 심장스캔 인정기준	Doxorubicin의 심독성 여부를 확인하기 위해 실시한 다308 심장스캔의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 약제 투여전 baseline으로 실시하는 경우 (1) 과거에 anthracycline계 항암제 (dauno rubicin, doxorubicin)를 투여한 경우 (2) 70세 이상의 고령 환자 (3) 과거에 chest radiation therapy를 받은 경우 (4) 과거 병력상 cardiac disease, 고혈압이 있은 경우 나. 약제 투여 전․후에 실시하는 경우 (1) Cardiotoxicity evidence 범주에 속하는 임상 증상이 있는 경우 (가) Heart failure에 준하는 증상 또는 징후 (나) EKG상 ST-T change 또는 부정맥 등 (2) Cardiotoxicity를 일으킬 수 있는 Doxorubicin 투여용량 : 300㎎/㎡ 이상 투여시			<삭 제>
제9장 처치 및 수술료 등			제9장 처치 및 수술료 등
일반사항	요관경 또는 방광경을 이용한 요관 이상 부위의 양측 수술시 수가산정방법	요관경 또는 방광경을 이용하여 요관 이상 부위에서 동일한 수술을 동시에 양측으로 시술하는 경우 한 측은 소정점수의 100%, 다른 측은 소정점수의 50%를 산정함.	일반사항	요관경 또는 방광경을 이용한 요관 이상 부위의 양측 수술시 수가산정방법	요관경(또는 방광경)을 이용하여 요관 이상 부위에서 동일 수술을 동시에 양측으로 시술하는 경우에는 한 측은 소정점수의 100%, 다른 측은 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
		<신 설>	자580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	인공중이이식은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상: 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. - 아 래 - 1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 나. 인정개수 인공중이이식기는 1SET [내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 다. 시설·장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함.
Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등			Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등
	비골골절교정술시 사용한 Denver Nasal Splint의 별도 산정여부	비골골절 정복술후 비골위에 부종과 혈종의 방지 및 골절부위의 고정 등의 목적으로 사용한 “Denver Nasal Splint”에 대하여 검토한 결과, 동 재료는 비골골절교정술의 소정 수기료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.			<삭 제>
	External Nasal Splint & Internal Nasal Splint의 요양급여 여부	External Nasal Splint & Internal Nasal Splint는 기존제품(Denver Nasal Splint)에 비해 재질 등의 장점이 있으므로 비골골절 정복술(부종경감 및 압박고정의 목적) 후에 인정함.		External Nasal Splint와 Internal Nasal Splint 치료재료의 인정기준	External Nasal Splint와 Internal Nasal Splint는 코 부위 외상 또는 수술 후 부종경감 및 압박고정, 비중격 지지 및 비내 유착 감소 목적으로 사용 시 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 1. External Nasal Splint - 비골 또는 비사골 골절 정복술 2. Internal Nasal Splint 가. 적응증 1) 비골 또는 비사골 골절 정복술 2) 비중격교정술 또는 성형술 3) 비내유착분리술 4) 비중격혈종 또는 농양절개술 5) 하비갑개절제술 또는 점막하절제술 나. 인정개수 상기 수술시 1PAIR(쌍) 범위 내에서 인정함
	자궁경관봉축술 시행시 Mersilene tape 인정여부	자궁경관봉축술 시행시 대부분의 요양기관이 값싼 Silk, Nylon 등으로 소기의 목적을 달성하고 있으므로 Mersilene tape은 별도 산정할 수 없음.			<삭 제>