예방접종업무 위탁의료기관 계약 신청서

「예방접종업무 위탁의료기관」계약 신청서
의료기관 현 황	기 관 명		요양기관번호
	요양기관종별		진 료 과 목
	주소(소재지)
	대 표 자		주민등록번호
	면 허 종 별		면 허 번 호
	의료정보시스템	□ 사용 □ 미사용	※ 사용시 업체명
계약 신청 백신 종류	▪ 필수예방접종(11종) □ BCG(피내용) □ B형간염 □ DTaP □ Td □ Tdap □ 폴리오 □ DTaP-IPV □ MMR □ 수두 □ 일본뇌염(사백신) □ Hib
본 의료기관은 「예방접종업무 위탁의료기관」으로 지정 신청합니다. ※ 구비서류 : 접종비용 상환용 통장사본 1부 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 구청장 귀하

■ 예방접종업무의 위탁에 관한 규정 [별지 제1호 서식]
예방접종업무 위탁계약서
(앞쪽)
제1조	계약목적		을은 갑으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기 또는 임시예방접종을 실시한다.
제2조	“을”		의료기관명			요양기관번호
			요양기관종별			표 시 과 목
			주소(소재지)
			전 화			전자우편주소
			대 표 자			주민등록번호
			면허종별			면허번호
			의료정보시스템		[ ] 사 용 ※ 사용시업체명 : [ ] 미사용
제3조	위탁계약 조건		별지 뒷면 참조
제4조	신의성실 및 위탁계약의 해지		▪ 갑과 을은 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 갑은 ①예방접종업무의 위탁에 관한 규정 제3조의 사유가 있는 경우, ②을이 제2조의 계약조건을 위반한 경우, ③과실로 인해 예방접종업무가 이행될 수 없을 경우 사전통지 없이 위탁계약을 해지할 수 있다.
제5조	계약기간		▪ 본 위탁계약서는 계약체결일로부터 2년간 유효한 것으로 한다. 단, 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 2년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.
제6조	백신종류		□ BCG(피내용) □ B형간염 □ DTaP □ Td □ Tdap □ 폴리오 □ DTaP-IPV □ MMR □ 수두 □ 일본뇌염(사백신) □ Hib
갑과 을은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 정기 및 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서는 2부를 작성하여 갑과 을이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.
년 월 일
				<갑> 기관명 : 대표자 :			(서명 또는 날인)
				<을> 의료기관명 : 대표자 :			(서명 또는 날인)
첨부서류		접종비용 상환용 통장사본 1부							수수료
									없 음
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]

(뒤쪽)

< 위탁계약조건 >

을은 다음 각호의 사항을 이행하여야 한다.

①「 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제32조에 따른 예방접종의 실시기준 및 방법에 관한 고시를 준수하여야 한다.

② 시장·군수·구청장의 예방접종업무 상황에 관한 보고 또는 필요한 자료요구에 응하여야 한다.

③ 위탁 의료기관의 의료인(의사)은 사업 실시 이전에 예방접종업무에 관한 교육과정을 이수하여야 한다.

④ 예방접종등록관리 정보시스템을 통하여 실시간으로 과거 예방접종력을 조회하고 접종기록을 등록하며 비용상환을 신청한다.

※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제28조(예방접종 기록의 보존 및 보고 등) 및 같은 법 시행규칙 제23조(예방접종에 관한 기록의 작성 및 보고)에 따라 예방접종기록을 등록한다.

⑤ 예방접종기록 등록 및 비용상환 신청 기준 및 방법 등에 관한 세부사항은 ‘필수예방접종비용 국가부담사업 관리지침’을 준수한다.

⑥ 개인의 과거접종력 조회와 정보 활용 시에 개인정보보호법에 따라 진료 이외 목적으로 사용하지 아니한다.