위  임  장

대리인	성 명		주민등록번호
	전화번호		본인과의 관계
	주 소
위임 사유

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에 관한 사항을 위 사람에게 위임합니다

위임자    성   명(본인) :                     (서명 또는 인)

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

20   .    .    .

00 경찰서장(보건소장) 귀하

※ 대리 신청하는 경우 위임자의 주민등록증 및 대리인의 신분증을 반드시 제시하여 주시기 바랍니다.