[별지 제19호서식]
진료기록 보관계획서
개설자	성명(법인명)			주민등록번호
의료기관	명칭			종류
	소재지
보관기간	년 월 일부터 년 월 일까지
보관장소
보관책임자
「의료법 시행규칙」 제30조제4항에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 관할 보건소장 귀하
※ 구비서류 1. 진료기록부등의 종류별 수량 및 목록 2. 진료기록부등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]