[별지 제9호의2서식]
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명			연락처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	주민등록번호 (외국인등록번호)				연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	열람하고자하는 내용 및 사유
	사본발급 받고자 하는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제9호의3서식] <신설 2010.1.29>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
① 수 임 인	성명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주소
② 위임인	성명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)