환자동의서

- 환자 성명 :

- 주민등록번호 :	(생년월일만 기재하셔도 됩니다)

- 주소 :

- 연락처 :

- 시술(수술)일자 :

- 시술(수술)받은 의료기관 :                     (소재지 :               )

본인은 OOO병원(의원)에서 OOOO시술을 받았으며, 첨부된 해당 시술 전·후 사진들이 본인의 것임을 확인하고, 그 사진들을 OOO병원의 광고, 홍보 목적으로 사용하는 것에 동의합니다. 동의의 범위는 아래와 같습니다.

아     래

1. 동의 대상 사진

시술 전 사진                        시술 후 사진

※ 시술 전·후 사진은 시술 전·후 원본사진파일을 첨부하는 것으로 갈음합니다(   ).

2. 동의의 범위

가. OOO병원의 광고, 홍보 목적으로 사용

사용 기간 :       년

나. 의료광고심의를 위한 사용

: OOO병원의 광고, 홍보를 위해 사용되는 기간 동안 심의를 위한 사용이 가능하며, 의료광고심의위원회에 이 동의서를 제출할 수 있습니다. 본인은 의료광고심의위원회의 사실관계 확인요청이 있을 경우 이에 협조하겠습니다.

다. 개인정보 관련

: 이 동의서에 기재된 개인정보는 OOO병원의 광고, 홍보를 위해 사용되는 기간 동안 의료광고심의위원회에 제공되어 광고사용 동의와 관련된 사실관계 확인을 위해 사용할 수 있습니다. 본인은 본인의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있다는 사실 및 그 경우 이 동의서가 효력을 잃게 된다는 사실을 고지받았습니다.

본인은 위 내용에 관하여 충분히 설명을 듣고 정확하게 이해를 한 상태에서 이 환자동의서를 작성하였음을 확인합니다.

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환자 성명 :                    (서명)

OOO병원(의원) 귀중