[별지 제14호서식] <개정 2010.9.1>										(앞쪽)
의료기관 개설					□ 신고서 □ 신고사항 변경신고서							처리기간
												5일
※ 뒤쪽의 신고 안내를 참고하시기 바라며, □에는 ∨표를 합니다.
의료기관		명칭						종류
		소재지
		진료과목
		입원실		실		의료인		명	개설예정일		년 월 일
신고인 (개설자)		성명(법인명)					주민등록번호 (외국인등록번호)
		주소(소재지)
		면허종류						면허번호		제 호
변경사항		변경 전
		변경 후
「의료법 시행규칙」 제25조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	구분		신고인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인 사항				수수료
	개설신고의 경우		1. 개설하는 자가 법인인 경우(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관 및 의료법인은 제외): 법인설립허가증 사본, 정관 및 사업계획서 각 1부 2. 개설하는 자가 의료인인 경우: 면허증 사본 1부 3. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 4. 진료과목 및 진료과목별 시설ㆍ정원 등의 개요설명서 1부						법인 등기사항증명서				지방자치 단체 조례로 결정
	신고 사항의 변경신고의 경우		1. 의료기관 개설신고증명서 2. 변경 사항을 확인할 수 있는 서류						없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신고인					처리기관(담당 부서)
					시ㆍ군ㆍ구(의료기관 개설 담당 부서)
	신고서 작성					▶		접수
								▼
								검토
								▼
								결재
								▼
	신고증명서 발급		◀					신고증명서 작성
※ 유의사항 1. 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원 또는 조산원 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고 사항을 변경한 때에는 변경사항을 신고하여야 하며, 휴업 또는 폐업한 때에도 신고하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 2. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원ㆍ 치과의원ㆍ한의원 또는 조산원을 개설한 경우에는 300만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 3. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니하거나 개설 장소의 이전신고 또는 신고 사항의 변경신고를 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조).