환자동의서

- 환자 성명 :

- 주민등록번호 :

(생년월일만 기재하셔도 됩니다)

- 주소 :

- 연락처 :

- 시술(수술)일자 :

- 시술(수술)받은 의료기관 :                     (소재지 :               )

본인은 OOO병원(의원)에서 OOOO시술을 받았으며, 아래 첨부된 해당 시술 전·후 사진들이 본인의 것임을 확인하고, 그 사진들을 OOO병원의 광고, 홍보목적으로 사용하는 것에 동의합니다(의료광고심의를 위한 사용 포함, 이와 관련하여 심의기관인 의료광고심의위원회로부터 환자 본인에게 연락이 갈 수도 있습니다.)

시술 전 사진                        시술 후 사진

※ 시술 전·후 원본 사진 파일 첨부 시에는 시술 전후 사진 미 첨부 가능 합니다.

본인은 위 내용에 관하여 충분한 설명을 듣고 이해를 한 상태에서 이 환자동의서를 작성하였음을 확인합니다.

201 .   .   .

환자 성명 :                    (서명)

하나이비인후과 귀중